为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，现将部分参保人违法违规使用医保基金典型案例通报如下：


一、参保人白某某欺诈骗保案

大理州祥云县医保部门在日常监管核查中发现，城乡居民参保人白某某在刘某某家施工时意外受伤，在住院治疗过程中，隐瞒受伤事实，向祥云县人民医院提供虚假意外受伤材料，违规申报了2021年12月2日至12月17日期间住院医疗费用，报销城乡居民医疗保障基金13822.13元。根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，祥云县医保部门做出如下处理：1.责令当事人改正上述违法行为，对当事人进行批评教育；2.处以造成医疗保障基金损失金额2倍的罚款，共计27644.26元。当事人已于2024年11月25日足额缴纳罚款。


二、参保人杨某某欺诈骗保案

2023年2月昆明市东川区医保局根据东川区纪委转办相关线索核查发现，杨某某外出时因乘坐他人三轮摩托车摔伤，属于交通事故，但参保人杨某某在结算医疗费用时，刻意隐瞒外伤事实和责任人，骗取村委会出具了劳动受伤的证明，先后6次因本次伤情在不同的医疗机构住院，享受了医保政策待遇，使用医疗保障基金支付医疗费66812.32元。因杨某某本人拒不承认以上情况，根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和《昆明市社会医疗保险条例》的相关规定，东川区医保部门做出以下处理：1.责令杨某某退回违规报销的医保费用66812.32 元；2.以涉嫌构成诈骗罪移送公安机关追究刑事责任。当事人已于2024年6月26日将违规医保基金全额退回。


三、参保人白某某、普某某欺诈骗保案

普洱市江城县医疗保障局根据省医保局下发的线索核查发现，参保人白某某和普某某在2022年的特殊病门诊就医过程中存在购药频次异常、购药量异常，共涉及8种药品，每种药品均超出年度最大使用量，两人共计涉及违规医保基金112790.2元。经调查，两名被调查人均承认存在开药倒卖的违法行为。根据《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，江城县医疗保障局做出如下处理：1.以涉嫌开药倒卖骗取医保基金的问题移交江城县公安局立案调查；2.要求退回全额违规报销医保基金共计112790.2元。当事人已于2024年9月11日将违规医保基金全额退回。


加强医保基金监管，从严查处违规使用医保基金和欺诈骗保行为是各级医保等监管部门的职责使命。每一位参保人都应认真承担医保基金的自我管理使用主体责任，共同维护医保基金安全。


来源：云南医保、龙陵县医保局微信公众号